安友仲 | 我们感谢谁？我们走了哪些弯路？做对了什么？还需要做什么？

对话：
Q：安杨
A：安友仲

北京大学人民医院重症医学科主任
北京大学医学部重症医学系主任
北京大学援鄂医疗队专家组组长
（巧合的本家对话，为避免读者混淆，下文采用Q&A模式）
老夫聊发少年狂，
赴汉口，跨长江，
医亦凡人，
匹夫尽责灭疫狼。

2020年2月1日，安友仲教授在朋友圈发了这首诗，这一天，他奔赴武汉。

2020年4月6日，安友仲教授和战友们踏上归途，这一天，他再次赋诗：

江城月已三度圆，
棉衣入箱易短衫，
曾经霜雪凄风惨，
更信春雨山花繁。

谈及近70天的援鄂历程，安教授说的第一句话是：“要感谢武汉的百姓和政府”。

No.1

我们感谢谁？
Q：您是支援者，为什么一直感谢当地的同道、百姓和政府？。
A：说真的，我特佩服和同情同济医院的同道们，我们来的时候人家已经是精疲力竭了。我们来了，衣食住行、开病区，找供应，医院信息系统对接等方方面面都需要人家接应，而且人家是以一对二十几个医疗队，头绪繁多，不厌其烦，真的眼睛都是红的，嗓子都是哑的，都是玩儿命地干。而且我们干了两个多月，人家已经三个多月，非常辛苦。
还有当地百姓，比如给我们开车的志愿者司机，算是密切接触者，也不能回家照顾老父亲，还有的志愿者是公司老板，跟员工一起来支援……
当地政府也特别配合，我们刚来的时还下着雪，很多人不适应南方的冬天，当天晚上洪山区政府就送来棉被，第二天就把电暖器配齐了，人家真的是不容易。
尽管社会上确实还有好多不尽人意的地方，但是老百姓其实很温暖，咱们平常好像有点散漫，但真遇到困难的时候，大部分人还是能够拧成一股绳儿，我觉得这一点是咱们中国人的一个特点吧。
所以，我真的感谢武汉的同道和百姓、政府，咱别把自己当救世主，就是持平常心，做份内事，每个人只要做到正直、诚实、友善、敬业，那么你对社会就有所贡献。

No.2

我们走了哪些弯路？
Q：和SARS比，这次重症救治的难点在哪里？
A：这是我们必须吸取教训的地方。
SARS尽管北京一开始处理有些迟滞，但是后来改善了很多，可惜的是，当时很多其他地区没有关心北京是怎么做的，这一次，很可能还会有其他地方不关心武汉是怎么做的。
武汉疫情最初也是积重难返，现在还剩下的重症病人，大部分都是在1月下旬和2月初感染的。有些地区为什么治疗的成功率高？因为早诊断、早隔离、早治疗。只要早干预，很多病人往往不至于出现什么问题，其实疗法上没有什么特殊。

A：其次，还要反思一下这些年的拜科学教，有些东西不是纯科学的。
比如这一次早期诊断需要有华南海鲜市场接触史、发热、核酸检测等几个条件，如果没有华南海鲜市场接触史就不做检测，于是积压了一批病人，这是咱们吃了大亏的地方，值得深刻反思。
SARS的时候没有核酸检测，我们就是到各个医院去筛病人，主要靠临床诊断。当然临床诊断也得界定出更明确的标准，比如流行病学史、影像、特殊症状等，如果有病人核酸没有检测出阳性，但有非常明确的临床症状，影像学上也有表现了，这样的病人即便不是也得治。
这一环节，我们走了一个大弯路，很多所谓的“科学化”，反而是自己害自己，是非常狭隘的一种倒退，这是非常要命的事。
Q：狭隘的科学不是真正的科学，如何理解科学，确实是整个医学界都需要重新思考的问题。

Q：关于早干预，一开始我们也是建议轻症居家隔离，现在有的国家也是这样，您如何看待？
A：我们与欧美确实不同。第一，我们人口密集度太大了；第二，我们的一部分居家条件不如欧美。但欧美的居家隔离也需要重新考虑，居家隔离能分开厕所、水龙头，厨房，通风系统吗？如果分不开，就难免会传染给家人。
这次的病毒不只损伤肺，它还可能损伤心脏。有些病人氧饱和度到70%多的时候，似乎心率和呼吸也不是非常快，好像对缺氧耐受性好，但这反常现象背后其实是器官被损害得已经代偿不动了，这种状态下 ，有些病人会突然一下子就没了。所以我觉得居家隔离对于这种疾病来说，不是一个妥当的措施。

No.3

我们做对了什么？
Q：我们的转折点在哪里？
A：真正的两个转折点，第一是封城，避免疫情进一步扩散，切断了传播途径。第二是方舱，方舱解决了居家隔离效果不好的问题，也是控制传染源、切断传播途径。而我们重症医学在整个防控救治中只是做了后端一部分。
为什么我要说这个事？就我们做ICU这帮人，您觉得我不恐慌吗？不担心吗？重症会来多少人？得准备多少床？多少护理？手里的医疗资源够不够用？我心里头得有数啊。我不能够一天跑十几家医院，玩杂技转盘子一样，这边转完了，那边又快倒了，那样会累死的。
Q：前边不堵住，压力就全都在你们身上了。
A：打仗首先得知己知彼。咱们一开始准备建19座方舱医院，最后实际只开了16家，火神山、雷神山、再加上70家定点医院，基本上有收治五、六万人的规模，尽收尽治实施，我们心里就有数了。按照比例，我们估算出重症病人应该是1万左右，这和实际情况差不多，最后，其中真正危重症病人约几千，同时需要上呼吸机的病人没有超过1000，上ECMO的病人大约100个左右，上无创呼吸机的可能一、两千位。
要是没有方舱，没有前头的“尽收尽治”，坦率地说，后边还不知道怎么狼狈呢。方舱这一点上，我真的感觉咱们是做到位了，否则中国绝对不止8万。
Q：方舱出来的时候，我们外行曾经担心过交叉感染等问题。
A：不光你担心，我还担心呢！结果后来这些问题还真解决了。而且由于方舱收的都是轻病人，在一起跳广场舞，演小品，反而对大家是心理疏导，这种情况下并不需要太多高年资的、有很强的呼吸或感染专业背景的医护，这样就有大量援军可以来了。
Q：方舱促使武汉救治实现了分级诊疗，医疗资源配置逐步合理。
A：所以这是一件特别棒的事儿。

退思静品得失处，仁心精术为良医
——安友仲

No.4

我们还需要做什么？

想一想人在地球上该处在一个什么地位？

Q：“退思静品得失处”，您觉得最需要反思的是什么？
A：最根本的问题是思考人在地球上到底应该处在一个什么地位？
这些年，公共卫生事件越来越多，因为人类对于地球资源的掠夺已经到了其他生物难以容忍的地步，人类最近200年的破坏胜过原来四十几亿年，向下能钻几千米，向上能盖几百米的建筑，上天入地全能，把其它动物的栖息地都侵占了，其它动植物要如何生存？如果人类还不加限制地在地球上肆意掠夺，势必会导致我们彼此之间的争夺，以及与其它物种之间的冲突，导致瘟疫等等。
所以谈应急和医疗体系建设先要反求诸己，人类自己得收敛一下了，把地球整个生态平衡破坏了，你还想让地球包容人类吗？这是最关键的一条，这一条如果不做到，其他都是小打小闹，但是这条太大，需要全人类共同努力。

建立区域应急中心

Q：具体到应急体系建设呢？
A：将来可能要建立大的区域应急中心，可以是平时、战时两用的，平时作为基本医疗中心，战时作为一个应急收容中心和治疗中心。
咱们现在高速公路、高铁都还行，如果需要氧气等等转移，按照半径来说大概在200～300公里做一个区域性应急医疗中心。

培养重症预备役

Q：这次援鄂医疗队42,000多名医护中，重症医护有19,000人，非常给力，您对于重症医学下一步的发展有哪些思考？
A：重症是医疗中的全科，很重要，但医疗成本太大。坦率地说，平常没那么多重症病人，所以重症的尴尬在于养兵千日待加大，用兵一时又没人，这种困局怎么办？
我的建议是建重症预备役，在规范化培训中让医师到重症轮转，而且要拿出完整的培训计划，继续教育考试也加入一些重症题目，让医生们了解重症医学的进展，学而时习之。如此下来，这支预备役队伍就能做到招之即来，来之带一带就能战，重症建设的成本也就降下来。
另一个问题是重症队伍质量参差不齐，庞大的队伍里有多少真正能够把事情做到位的？这也我们需要反思的。

建立重症调适机制

Q：人们经常觉得重症是死亡的前哨，但这次看到数字，其实你们医疗队收治的病人约90%都转危为安了，这改变了我们对重症的印象。
A：所以真的要普及一下这个理念。80年代刚有ICU，大家认为一上呼吸机这病人没戏了，但是这几十年我们不断进步，如今我们中心病死率只有4～6%的样子，而外科ICU曾经只有3%点多，所以做重症没有那么沮丧。
但重症最大的问题是工作负担大，体力和心理双重劳累，调适空间小。
其他专业遇到重病人多或者手术量大的时候，医生可以调整，收一点轻症病人，但是ICU里，病人好一点就转出去了，医护人员面对的永远是重病人，他们缺乏心理调适空间。
国际现在推行的一种办法是分出次重症，也叫高依赖病房。大概有1/3～1/2的ICU病人是不戴呼吸机的，这一批病人相对轻一点，特别是随着外科手术越来越精细化，损伤越来越小，外科病人在ICU待的时间会越来越短，如果能够把不同病种调剂开，让医生护士一段时间在外科ICU，下一段时间到内科ICU，一张一弛，也可以调换一下心情。
所以将来重症医学一定是在医院集中做大平台，人力、设备统一调用，资源合理调配。

生死教育和完善的医疗培训体系是医学涅槃的基础

Q：以上几点都涉及到分级分层的系统设计和医疗资源有效配置问题。这次疫战回头看，拼的不是某个局部的技术和精神，恰恰是体系设计，如果没有一个好的系统，纯粹的医生是很难做的，反之，好系统恰恰为医生提供了环境。
A：是的，这就要有大格局，站得高，看得远，要经常能跳进来跳出去，跳进来。我是做重症的，但只有跳出重症，才知道重症和其他专业的关系是什么？跳出医学，才能明白医学与国计民生中的关系，医疗绝对不是纯医疗的问题，它是国计民生很重要的压舱石之一，要想不翻船，这一块压舱石一定要摆好位置。
Q：医学下一步该如何走？
A：我觉得医学需要涅槃，有几个基本问题要解决：
一，如果生死教育不提升，老百姓对医疗抱有过高期望，不接受死亡，不接受疾病，那医疗的花费就是无底洞。
二，医疗教育不改进，培养出来的医生做不到均质化，医改会遇到瓶颈。
有人说，分级诊疗成功之日就是医疗改革胜利之时。但是分级诊疗的前提是医学教育出来的医生是一边儿齐的，最基层的社区医生和最高层的大院专家们差的只是专精不同，医疗基本知识和水平应该是一致的。
如果百姓没有基础的生死观，大家都要最好的治疗，医学没有科学的培训制度，医疗资源不均衡，根本问题其实还存在，很难做到全民分级诊疗。

医学也是需要用哲学来指导的

Q：跳出医学，谈谈哲学，很多人称您是哲学家医生，哲学思考与医学有关系吗？
A：有啊，比方实践论，谈实践是检验真理的标准。我们ICU不就是这样子？检测、评估、得出结论，再检测、再评估，这个过程不就是实践、认识、再实践、再认识，循环往复、以至无穷吗？比如矛盾论，谈主要矛盾和次要矛盾的关系，面对一个病人多器官功能问题，不就是需要抓主要矛盾嘛。对于急性的器官功能损伤最主要的问题就是循环和氧合，在循环和氧合中，矛盾的主要方面是什么？是通气不够？还是心功能不好？还是二者皆有？这种情况，就需要抓住主要矛盾，纲举目张，提纲挈领。
医学绝不是纯科学，医学的历史远远早于科学，而且科学也是需要用哲学来指导的。

知识是末，理论是本，医学不能本末倒置

Q：医生是终身学习的职业，您觉得除了教育体系需要完善，还有哪些问题？
A：这个时代大家缺乏陈寅恪说的“独立之思想，自由之精神”，这是一个最大的问题。
在没有网络的时候，我们读的知识多是来自于书本、教科书，网络时代，网上的东西都可能被称之为“知识”，但其中有些是垃圾。
现在，一天可以看到几十本杂志的最新文章，每个月都涌现出很多新研究、新观察，但是这些结果经过实践考验了吗？他们是知识，但是不一定是真理！而我们要学的是真理。
有人说科学就是不断地否定过去，但是有些东西能够否定，有些东西不能否定。只是昙花一现的某一个人的研究结果，其对与不对还没有被证明呢，为什么要集中精力去学他们？学的目的其实不是接受他的结论，而是思考他为什么得出这个结论？它跟原有的结论矛盾出现在哪里？
现在很多人不看教科书了，只愿意每天翻最头牌的杂志，在各种讲课中做读书报告，然而最基础的知识不牢固，知识核心轴不牢靠，就是有知识没理论。知识是叶和果，理论是树根树干，只有叶只有果，没有根和树干就形不成体系。
Q：具体的知识是末，基础理论是本，医学不能本末倒置。

Q：最后问一个问题，您说自己最想做一个“纯粹”的医生，如何理解“纯粹的医生”？
A：所谓“纯粹的医生”，重要的是得有本事才行，有本事才能真正帮上别人。

援鄂结束之日，在众人的礼赞之中，安友仲教授再次体现出医者的冷静：
众友赞“英雄”，心中惴不安，
身既入杏林，悬壶慕先贤。
赞人登凌烟，省己益精研，
纯粹兼正直，座右常自勉。
（本文根据录音整理，文字略有调整）