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Fish:安友仲 | 我们感谢谁?我们走了哪些弯路?做对了什么?还需要做什么?
安友仲 | 我们感谢谁?我们走了哪些弯路?做对了什么?还需要做什么?

对话:
Q:安杨
A:安友仲

北京大学人民医院重症医学科主任
北京大学医学部重症医学系主任
北京大学援鄂医疗队专家组组长
(巧合的本家对话,为避免读者混淆,下文采用Q&A模式)
老夫聊发少年狂,
赴汉口,跨长江,
医亦凡人,
匹夫尽责灭疫狼。

2020年2月1日,安友仲教授在朋友圈发了这首诗,这一天,他奔赴武汉。

2020年4月6日,安友仲教授和战友们踏上归途,这一天,他再次赋诗:

江城月已三度圆,
棉衣入箱易短衫,
曾经霜雪凄风惨,
更信春雨山花繁。

谈及近70天的援鄂历程,安教授说的第一句话是:“要感谢武汉的百姓和政府”。

No.1

我们感谢谁?
Q:您是支援者,为什么一直感谢当地的同道、百姓和政府?。
A:说真的,我特佩服和同情同济医院的同道们,我们来的时候人家已经是精疲力竭了。我们来了,衣食住行、开病区,找供应,医院信息系统对接等方方面面都需要人家接应,而且人家是以一对二十几个医疗队,头绪繁多,不厌其烦,真的眼睛都是红的,嗓子都是哑的,都是玩儿命地干。而且我们干了两个多月,人家已经三个多月,非常辛苦。
还有当地百姓,比如给我们开车的志愿者司机,算是密切接触者,也不能回家照顾老父亲,还有的志愿者是公司老板,跟员工一起来支援……
当地政府也特别配合,我们刚来的时还下着雪,很多人不适应南方的冬天,当天晚上洪山区政府就送来棉被,第二天就把电暖器配齐了,人家真的是不容易。
尽管社会上确实还有好多不尽人意的地方,但是老百姓其实很温暖,咱们平常好像有点散漫,但真遇到困难的时候,大部分人还是能够拧成一股绳儿,我觉得这一点是咱们中国人的一个特点吧。
所以,我真的感谢武汉的同道和百姓、政府,咱别把自己当救世主,就是持平常心,做份内事,每个人只要做到正直、诚实、友善、敬业,那么你对社会就有所贡献。

No.2

我们走了哪些弯路?
Q:和SARS比,这次重症救治的难点在哪里?
A:这是我们必须吸取教训的地方。
SARS尽管北京一开始处理有些迟滞,但是后来改善了很多,可惜的是,当时很多其他地区没有关心北京是怎么做的,这一次,很可能还会有其他地方不关心武汉是怎么做的。
武汉疫情最初也是积重难返,现在还剩下的重症病人,大部分都是在1月下旬和2月初感染的。有些地区为什么治疗的成功率高?因为早诊断、早隔离、早治疗。只要早干预,很多病人往往不至于出现什么问题,其实疗法上没有什么特殊。

A:其次,还要反思一下这些年的拜科学教,有些东西不是纯科学的。
比如这一次早期诊断需要有华南海鲜市场接触史、发热、核酸检测等几个条件,如果没有华南海鲜市场接触史就不做检测,于是积压了一批病人,这是咱们吃了大亏的地方,值得深刻反思。
SARS的时候没有核酸检测,我们就是到各个医院去筛病人,主要靠临床诊断。当然临床诊断也得界定出更明确的标准,比如流行病学史、影像、特殊症状等,如果有病人核酸没有检测出阳性,但有非常明确的临床症状,影像学上也有表现了,这样的病人即便不是也得治。
这一环节,我们走了一个大弯路,很多所谓的“科学化”,反而是自己害自己,是非常狭隘的一种倒退,这是非常要命的事。
Q:狭隘的科学不是真正的科学,如何理解科学,确实是整个医学界都需要重新思考的问题。

Q:关于早干预,一开始我们也是建议轻症居家隔离,现在有的国家也是这样,您如何看待?
A:我们与欧美确实不同。第一,我们人口密集度太大了;第二,我们的一部分居家条件不如欧美。但欧美的居家隔离也需要重新考虑,居家隔离能分开厕所、水龙头,厨房,通风系统吗?如果分不开,就难免会传染给家人。
这次的病毒不只损伤肺,它还可能损伤心脏。有些病人氧饱和度到70%多的时候,似乎心率和呼吸也不是非常快,好像对缺氧耐受性好,但这反常现象背后其实是器官被损害得已经代偿不动了,这种状态下 ,有些病人会突然一下子就没了。所以我觉得居家隔离对于这种疾病来说,不是一个妥当的措施。

No.3

我们做对了什么?
Q:我们的转折点在哪里?
A:真正的两个转折点,第一是封城,避免疫情进一步扩散,切断了传播途径。第二是方舱,方舱解决了居家隔离效果不好的问题,也是控制传染源、切断传播途径。而我们重症医学在整个防控救治中只是做了后端一部分。
为什么我要说这个事?就我们做ICU这帮人,您觉得我不恐慌吗?不担心吗?重症会来多少人?得准备多少床?多少护理?手里的医疗资源够不够用?我心里头得有数啊。我不能够一天跑十几家医院,玩杂技转盘子一样,这边转完了,那边又快倒了,那样会累死的。
Q:前边不堵住,压力就全都在你们身上了。
A:打仗首先得知己知彼。咱们一开始准备建19座方舱医院,最后实际只开了16家,火神山、雷神山、再加上70家定点医院,基本上有收治五、六万人的规模,尽收尽治实施,我们心里就有数了。按照比例,我们估算出重症病人应该是1万左右,这和实际情况差不多,最后,其中真正危重症病人约几千,同时需要上呼吸机的病人没有超过1000,上ECMO的病人大约100个左右,上无创呼吸机的可能一、两千位。
要是没有方舱,没有前头的“尽收尽治”,坦率地说,后边还不知道怎么狼狈呢。方舱这一点上,我真的感觉咱们是做到位了,否则中国绝对不止8万。
Q:方舱出来的时候,我们外行曾经担心过交叉感染等问题。
A:不光你担心,我还担心呢!结果后来这些问题还真解决了。而且由于方舱收的都是轻病人,在一起跳广场舞,演小品,反而对大家是心理疏导,这种情况下并不需要太多高年资的、有很强的呼吸或感染专业背景的医护,这样就有大量援军可以来了。
Q:方舱促使武汉救治实现了分级诊疗,医疗资源配置逐步合理。
A:所以这是一件特别棒的事儿。

退思静品得失处,仁心精术为良医
——安友仲

No.4

我们还需要做什么?

想一想人在地球上该处在一个什么地位?

Q:“退思静品得失处”,您觉得最需要反思的是什么?
A:最根本的问题是思考人在地球上到底应该处在一个什么地位?
这些年,公共卫生事件越来越多,因为人类对于地球资源的掠夺已经到了其他生物难以容忍的地步,人类最近200年的破坏胜过原来四十几亿年,向下能钻几千米,向上能盖几百米的建筑,上天入地全能,把其它动物的栖息地都侵占了,其它动植物要如何生存?如果人类还不加限制地在地球上肆意掠夺,势必会导致我们彼此之间的争夺,以及与其它物种之间的冲突,导致瘟疫等等。
所以谈应急和医疗体系建设先要反求诸己,人类自己得收敛一下了,把地球整个生态平衡破坏了,你还想让地球包容人类吗?这是最关键的一条,这一条如果不做到,其他都是小打小闹,但是这条太大,需要全人类共同努力。

建立区域应急中心

Q:具体到应急体系建设呢?
A:将来可能要建立大的区域应急中心,可以是平时、战时两用的,平时作为基本医疗中心,战时作为一个应急收容中心和治疗中心。
咱们现在高速公路、高铁都还行,如果需要氧气等等转移,按照半径来说大概在200~300公里做一个区域性应急医疗中心。

培养重症预备役

Q:这次援鄂医疗队42,000多名医护中,重症医护有19,000人,非常给力,您对于重症医学下一步的发展有哪些思考?
A:重症是医疗中的全科,很重要,但医疗成本太大。坦率地说,平常没那么多重症病人,所以重症的尴尬在于养兵千日待加大,用兵一时又没人,这种困局怎么办?
我的建议是建重症预备役,在规范化培训中让医师到重症轮转,而且要拿出完整的培训计划,继续教育考试也加入一些重症题目,让医生们了解重症医学的进展,学而时习之。如此下来,这支预备役队伍就能做到招之即来,来之带一带就能战,重症建设的成本也就降下来。
另一个问题是重症队伍质量参差不齐,庞大的队伍里有多少真正能够把事情做到位的?这也我们需要反思的。

建立重症调适机制

Q:人们经常觉得重症是死亡的前哨,但这次看到数字,其实你们医疗队收治的病人约90%都转危为安了,这改变了我们对重症的印象。
A:所以真的要普及一下这个理念。80年代刚有ICU,大家认为一上呼吸机这病人没戏了,但是这几十年我们不断进步,如今我们中心病死率只有4~6%的样子,而外科ICU曾经只有3%点多,所以做重症没有那么沮丧。
但重症最大的问题是工作负担大,体力和心理双重劳累,调适空间小。
其他专业遇到重病人多或者手术量大的时候,医生可以调整,收一点轻症病人,但是ICU里,病人好一点就转出去了,医护人员面对的永远是重病人,他们缺乏心理调适空间。
国际现在推行的一种办法是分出次重症,也叫高依赖病房。大概有1/3~1/2的ICU病人是不戴呼吸机的,这一批病人相对轻一点,特别是随着外科手术越来越精细化,损伤越来越小,外科病人在ICU待的时间会越来越短,如果能够把不同病种调剂开,让医生护士一段时间在外科ICU,下一段时间到内科ICU,一张一弛,也可以调换一下心情。
所以将来重症医学一定是在医院集中做大平台,人力、设备统一调用,资源合理调配。

生死教育和完善的医疗培训体系是医学涅槃的基础

Q:以上几点都涉及到分级分层的系统设计和医疗资源有效配置问题。这次疫战回头看,拼的不是某个局部的技术和精神,恰恰是体系设计,如果没有一个好的系统,纯粹的医生是很难做的,反之,好系统恰恰为医生提供了环境。
A:是的,这就要有大格局,站得高,看得远,要经常能跳进来跳出去,跳进来。我是做重症的,但只有跳出重症,才知道重症和其他专业的关系是什么?跳出医学,才能明白医学与国计民生中的关系,医疗绝对不是纯医疗的问题,它是国计民生很重要的压舱石之一,要想不翻船,这一块压舱石一定要摆好位置。
Q:医学下一步该如何走?
A:我觉得医学需要涅槃,有几个基本问题要解决:
一,如果生死教育不提升,老百姓对医疗抱有过高期望,不接受死亡,不接受疾病,那医疗的花费就是无底洞。
二,医疗教育不改进,培养出来的医生做不到均质化,医改会遇到瓶颈。
有人说,分级诊疗成功之日就是医疗改革胜利之时。但是分级诊疗的前提是医学教育出来的医生是一边儿齐的,最基层的社区医生和最高层的大院专家们差的只是专精不同,医疗基本知识和水平应该是一致的。
如果百姓没有基础的生死观,大家都要最好的治疗,医学没有科学的培训制度,医疗资源不均衡,根本问题其实还存在,很难做到全民分级诊疗。

医学也是需要用哲学来指导的

Q:跳出医学,谈谈哲学,很多人称您是哲学家医生,哲学思考与医学有关系吗?
A:有啊,比方实践论,谈实践是检验真理的标准。我们ICU不就是这样子?检测、评估、得出结论,再检测、再评估,这个过程不就是实践、认识、再实践、再认识,循环往复、以至无穷吗?比如矛盾论,谈主要矛盾和次要矛盾的关系,面对一个病人多器官功能问题,不就是需要抓主要矛盾嘛。对于急性的器官功能损伤最主要的问题就是循环和氧合,在循环和氧合中,矛盾的主要方面是什么?是通气不够?还是心功能不好?还是二者皆有?这种情况,就需要抓住主要矛盾,纲举目张,提纲挈领。
医学绝不是纯科学,医学的历史远远早于科学,而且科学也是需要用哲学来指导的。

知识是末,理论是本,医学不能本末倒置

Q:医生是终身学习的职业,您觉得除了教育体系需要完善,还有哪些问题?
A:这个时代大家缺乏陈寅恪说的“独立之思想,自由之精神”,这是一个最大的问题。
在没有网络的时候,我们读的知识多是来自于书本、教科书,网络时代,网上的东西都可能被称之为“知识”,但其中有些是垃圾。
现在,一天可以看到几十本杂志的最新文章,每个月都涌现出很多新研究、新观察,但是这些结果经过实践考验了吗?他们是知识,但是不一定是真理!而我们要学的是真理。
有人说科学就是不断地否定过去,但是有些东西能够否定,有些东西不能否定。只是昙花一现的某一个人的研究结果,其对与不对还没有被证明呢,为什么要集中精力去学他们?学的目的其实不是接受他的结论,而是思考他为什么得出这个结论?它跟原有的结论矛盾出现在哪里?
现在很多人不看教科书了,只愿意每天翻最头牌的杂志,在各种讲课中做读书报告,然而最基础的知识不牢固,知识核心轴不牢靠,就是有知识没理论。知识是叶和果,理论是树根树干,只有叶只有果,没有根和树干就形不成体系。
Q:具体的知识是末,基础理论是本,医学不能本末倒置。

Q:最后问一个问题,您说自己最想做一个“纯粹”的医生,如何理解“纯粹的医生”?
A:所谓“纯粹的医生”,重要的是得有本事才行,有本事才能真正帮上别人。

援鄂结束之日,在众人的礼赞之中,安友仲教授再次体现出医者的冷静:
众友赞“英雄”,心中惴不安,
身既入杏林,悬壶慕先贤。
赞人登凌烟,省己益精研,
纯粹兼正直,座右常自勉。
(本文根据录音整理,文字略有调整)
大家都是出来卖的,何苦自己人为难自己人
那些活好的,或者活新的,或者花样多的,
或者老板拉皮条功夫好能拉到肯多花钱的客的,
拜托不要老是打击年老色衰的同行了

老鱼记事 老鱼侃棋 老鱼围脖


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